Impactul vaccinarii in masa asupra bolilor infectioase by Dr. Anca Nitulescu

Lucrare prezentata la Prima Conferinta Nationala a Asociatiei Medicilor de Familie Bucuresti, 25 martie 2005

Aceasta lucrare evalueaza impactul pe care programele de vaccinare in masa l-au avut asupra bolilor infectioase in general, asa cum reiese el din studiul literaturii medicale.

1. Evolutia naturala a bolilor infectioase inainte de introducerea programelor de vaccinare in masa
Programelor de vaccinare in masa li se atribuie meritul de a fi eradicat boli infectioase temute din trecut. O privire mai atenta asupra statisticilor oficiale arata insa ca toate bolile copilariei pentru care au existat programe de vaccinare in masa erau in declin continuu cu mult timp inainte de introducerea vaccinarilor obligatorii. Aceleasi statistici arata ca si alte boli infectioase, pentru care nu au existat vaccinuri, au urmat aceeasi evolutie descendenta incepand din a doua jumatate a secolului al XIX-lea.

Un exemplu concludent este tuberculoza, pentru care, in SUA, nu a existat niciodata un vaccin; mortalitatea prin tuberculoza a prezentat o scadere cu 96% intre anii 1900-1960 in SUA. In Europa, vaccinul BCG a fost introdus in jurul anului 1953. In Anglia a existat o scadere globala de 93% a mortalitatii prin tuberculoza intre anii1855 si 1953, inainte de introducerea vaccinului. Graficele (14-tabVI,VII) arata ca evolutia descendenta a morbiditatii si mortalitatii prin tuberculoza a fost aproape identica in SUA si Europa, atat inainte, cat si dupa anul 1953. Aceeasi evolutie descendenta a morbiditatii si mortalitatii se constata si pentru alte boli infectioase.

Tusea convulsiva: in Anglia si Wales statisticile arata o scadere cu 98,5% a mortalitatii la copiii sub 15 ani intre anii 1868-1953 (14-tab.II), inainte de introducerea vaccinarii in masa. Pentru scarlatina (boala pentru care nu a existat si nu exista vaccin) se constata o scadere de 96% a mortalitatii la copii sub 15 ani in perioada 1865-1935 (14-tab X). Rujeola: scadere de 100% a mortalitatii la copii sub 15 ani in Anglia si Wales (14-tab III) intre 1850 si 1965, inainte de introducerea vaccinului anti-rujeola.

Scaderea mortalitatii prin boli infectioase la copii se incadreaza, de altfel, in fenomenul mai larg al scaderii mortalitatii infantile in general. In Australia, intre anii 1881-1935, inainte de introducerea oricarui vaccin, se constata o scadere cu doua treimi a mortalitatii infantile generale (14-tab.V).

Toate aceste date suscita intrebarea: ce anume a determinat scaderea incidentei si mortalitatii prin boli infectioase in general, incepand din doua jumatate a secolului al XIX-lea? Principalul motiv este imbunatatirea generala a conditiilor de trai, de igiena si de nutritie a populatiei; introducerea sistemelor de canalizare pentru apele uzate, protejarea surselor de apa potabila in Europa si SUA au avut o influenta semnificativa in acest sens (8). Imbogatirea generala a cunostintelor de igiena si alimentatie corecta a populatiei a contribuit, de asemenea, la scaderea incidentei si gravitatii bolilor infectioase. Un alt motiv este castigarea imunitatii naturale specifice de catre populatia generala dupa trecerea agentului cauzal al bolii prin numeroase generatii succesive. Astfel, desi au ramas inalt contagioase, numeroase boli infectioase au incetat de a mai fi o amenintare vitala (8). Mai tarziu, introducerea tratamentelor cu antibiotice si cunostintele privind reechilibrarea hidro-electrolitica, esentiala pentru supravietuirea copiilor mici, au contribuit suplimentar la scaderea mortalitatii prin boli infectioase.

2. Epidemiile in populatii vaccinate
Literatura medicala abunda in raportari de epidemii survenite in populatii cu rata inalta de vaccinare. Rujeola (pojarul) este una din bolile care apar cel mai des in interiorul populatiilor vaccinate. Spre exemplu, in 1988, 69% din copiii de varsta scolara care au contractat rujeola in SUA erau vaccinati conform schemei (12). In 1995, 56% din scolarii care au contractat rujeola in SUA erau vaccinati adecvat (12).

Nici in Romania lucrurile nu stau altfel : in American Journal of Epidemiology este raportata o epidemie de rujeola survenita in Romania, cu 32915 cazuri si 21 decese intre anii 1996-1998, “in ciuda ratei inalte de acoperire vaccinala”, dupa cum afirma insisi autorii (11).

Intre anii 1990-1998, o epidemie de difterie cu mai mult de 110.000 cazuri si 2900 decese a izbucnit in cateva dintre republicile fostei Uniuni Sovietice(19,20). Un studiu care analizeaza status-ul vaccinal al copiilor de 6-8 ani care au contractat difterie in aceasta perioada arata ca toti copii, in afara de unul singur, aveau 3 doze de vaccin in antecedente; 33% dintre copii primisera ultimul rapel cu mai putin de 2 ani in urma (20).

3. Schimbarea distributiei pe grupe de varsta a bolilor infectioase in urma vaccinarii in masa
Inainte de introducerea vaccinarii in masa impotriva rujeolei, incidenta maxima a bolii apartinea grupei de varsta 5-9 ani. In aceasta grupa de varsta boala imbraca de obicei forme usoare la copiii cu imunitate normala, cu status nutritional si igienic rezonabile. Spre deosebire de boala naturala care confera imunitate pe viata, vaccinul ofera protectie doar cativa ani, astfel ca unul din efectele cele mai vizibile ale vaccinarii in masa importiva rujeolei a fost schimbarea distributiei pe grupe de varsta a bolii, cu scaderea incidentei in grupa 5-9 ani, si cresterea incidentei bolii in randul sugarilor, adolescentilor si adultilor, grupe de varsta la care riscul si severitatea complicatiilor sunt mult mai mari. Cresterea incidentei rujeolei in randul sugarilor se datoreaza cresterii numarului de mame care, fiind vaccinate in copilarie, nu au imunitate naturala contra rujeolei pe care sa o transmita transplacentar nou-nascutului (12- pg.29).

O evolutie asemanatoare a avut-o si parotidita urliana (oreionul); dupa introducerea vaccinarii in masa, incidenta maxima a bolii s-a deplasat de la copii prescolari catre adolescenti si adulti.

Se stie ca orhita posturliana (inflamatia testiculului) ca si celelalte complicatii ale bolii sunt mai probabile si mai grave la aceste grupe de varsta (12-p.32).

Vaccinarea in copilarie impotriva rubeolei impiedica, intr-adevar, boala la copil. Lipsa contractarii bolii naturale in copilarie face ca femeile sa riste contractarea bolii la varsta procrearii.

Survenita in copilarie, rubeola este o boala usoara, de multe ori fiind confundata cu o raceala banala, pe cand contractata in timpul primelor trei luni de sarcina implica un risc teratogen confirmat pentru embrion.

4. Transformarea microorganismelor prin mutatii genetice ca efect al vaccinarii in masa
a) Poliomielita
Existenta cazurilor de poliomielita indusa post-vaccinal este o realitate acceptata de toate forurile mondiale ale sanatatii si de catre lumea stiintifica medicala. Entitatea clinica a primit numele de “vaccine-associated paralytic poliomyelitis” (VAPP), in traducere “poliomielita paralitica asociata cu vaccinul”. In 1976, dr.Jonas Salk, creatorul vaccinului cu virus polio inactivat (care se administreaza injectabil), a depus marturie ca vaccinul polio oral (folosit in SUA din 1960 pana in 2000) a fost principala, daca nu singura cauza a tuturor cazurilor de poliomielita in SUA dupa 1961 (12). Strebel et al. confirma ca poliomielita cauzata de virusul polio original este inexistenta in SUA din 1980 si ca vaccinul polio oral este responsabil de toate cazurile sporadice aparute de atunci (17).

Raportari de mici epidemii sau cazuri sporadice de poliomielita in randul populatiei vaccinate apar periodic in literatura medicala (16). Studiul acestor epidemii a aratat ca agentii cauzali sunt de fapt variante modificate genetic ale virusurilor vaccinale, asa-numitele “vaccine-derived polio viruses”(VDPD), in traducere “virusuri poliomielitice derivate din vaccin”. Acestea au rezultat prin mutatia genetica a virusurilor polio vaccinale (6, 7), care, trecand prin generatii successive de recipienti, au suferit procese complexe de adaptare. A rezultat o noua familie de virusuri de tip polio, necunoscute pana in prezent. Acestea sunt capabile, ca si virusurile polio originale, sa induca boala paralitica; subiecti sanatosi vaccinati au fost identificati ca purtatori si eliminatori de virus in fecale, iar virusurile respective au fost izolate in apele din sisteme de canalizare (3).

In anul 2002 OMS a anuntat eradicarea virusului original al poliomielitei in mai multe regiuni ale lumii (4, 5, 21). OMS cunoaste faptul ca vaccinul polio oral (folosit in prezent in cea mai mare parte a lumii) este cauza cazurilor restante de poliomielita paralitica; de aceea, OMS si-a fixat ca obiectiv sa raspunda la doua intrebari (15) :

Existenta virusurilor polio transformate genetic care circula liber in populatie si care, conform temerilor OMS, ar putea cauza epidemii de poliomielita paralitica in cazul opririi complete a vaccinarii anti-polio constituie insa o dilema. In viziunea OMS, acest fapt reprezinta un impediment pentru oprirea totala a vaccinarii anti-polio si un argument pentru introducerea vaccinului polio injectabil timp de cativa ani dupa oprirea vaccinului polio oral. In acest fel, presupune OMS, va inceta circulatia in polulatie a virusurilor polio modificate genetic.

Acest rationament are insa numeroase puncte slabe. OMS se afla in dilema urmatoare : stie ca trebuie sa opreasca vaccinul polio oral, dar crede ca daca l-ar opri, VDPD ar cauza epidemii in populatia nevaccinata. Vaccinul polio oral folosit in prezent a dus, intr-adevar, la aparitia si circulatia in populatie a virusurilor modificate genetic (VDPV), un efect pe termen lung neprevazut de nimeni acum 50 de ani, cand s-a inceput vaccinarea anti-polio. Anticorpii postvaccinali nu confera insa imunitate impotriva acestor VDPV. Dovada sunt micile epidemii aparute in populatii vaccinate; testele de laborator au confirmat ca aceste epidemii nu au fost cauzate de virusul polio salbatic, ci de VDPV. In aceasta situatie, de ce OMS porneste de la premiza ca oprirea vaccinului polio oral ar duce la epidemii mai multe decat exista deja ?

Pe de alta parte, nimeni nu stie cu certitudine ca folosirea pe scara larga a vaccinului polio injectabil nu va avea aceleasi rezultate pe terment lung, sau poate alte rezultate si mai grave. Se stie ca vaccinul polio injectabil, ca si cel oral se cultiva pe acelasi rinichi de maimuta si ca in anii 1960 a fost gasit infectat cu virusul SV40 ca si vaccinul polio oral. De ce se considera ca antidotul VDPV ar fi folosirea vaccinului polio injectabil ?

b) Tusea convulsiva
Numeroase articole medicale arata ca incidenta tusei convulsive este in crestere in tari ca SUA, Canada, Australia, Olanda, in ciuda acoperirii vaccinale inalte (1, 2, 9, 10). In epidemia de tuse convulsiva din Olanda din 1996, incidenta bolii a fost de 5 ori mai mare decat in toate epidemiile precedente (9). Una din cauzele reemergentei tusei convulsive in interiorul populatiilor vaccinate este aparitia tulpinilor derivate prin mutatii genetice din tulpinile vaccinale de B.pertussis. Mooi et al. (13) realizeaza un studiu al tulpinilor de B. pertussis care circula in prezent in Olanda. Secventializarea ADN-ului bacterian arata ca 90% din tulpinile circulante actuale sunt diferite antigenic de cele vaccinale si acest lucru se explica prin mecanismul selectiei imunologice; microorganismul a suferit mutatii genetice ca raspuns la vaccinarea in masa, modificandu-si structura antigenica in scopul supravietuirii (13, 18).

Concluzii
Toate bolile infectioase pentru care se vaccineaza in prezent erau in declin constant din a doua jumatate a secolului XIX, cu mult timp inainte de introducerea programelor de vaccinare in masa. Acelasi lucru este valabil si pentru alte boli infectioase, nevizate de vaccinuri (scarlatina, febra tifoida), care au urmat aceeasi evolutie descendenta. Imbunatatirea conditiilor generale de viata ale populatiei a permis organismului uman sa dezvolte o imunitate generala, nespecifica, mai buna si prin aceasta a reusit sa contracareze agresiunile exterioare si sa mentina echilibrul specific sanatatii.

Eficienta vaccinarii in prevenirea bolilor infectioase este mai mica decat se presupune in general, fapt demonstrat de numeroasele epidemii in populatii corect vaccinate. Vaccinarea a modificat distributia pe grupe de varsta a bolilor infectioase ca rujeola, rubeola, parotidita urliana, crescand incidenta bolii exact la grupele de varsta la care complicatiile sunt mai frecvente si mai grave.

Vaccinul polio oral poate determina boala pe care se presupune ca o previne; virusurile polio derivate din vaccin, rezultate prin mutatii genetice, circula liber in populatie si determina periodic mici epidemii de poliomielita paralitica postvaccinala. Acest lucru a devenit atat de evident, incat OMS cauta strategii de oprire a vaccinului polio oral. B.pertussis a suferit procese de mutatie genetica cu aparitia tulpinilor rezistente la anticorpii post-vaccinali, fapt demonstrat de reemergenta tusei convulsive in tari cu acoperire vaccinala inalta.

Unitatea fundamentala a lumii vii se manifesta, printre altele, in inteligenta supravietuirii cu care sunt inzestrate toate speciile. Studiile au confirmat aceasta, aratand ca unul din efectele majore ale vaccinarii in masa a fost modificarea genetica a microorganismelor vizate, in sensul emergentei formelor rezistente la imunitatea conferita de vaccin. Noile tulpini, dotate cu virulenta cel putin egala cu a celor initiale, circula liber in populatie. Din acest punct de vedere, putem considera ca vaccinarea a inlocuit o anumita populatie de microorganisme cu alta, o anumita forma de boala cu alta.

Reflectand la obiectivul declarat al tuturor programelor de vaccinare in masa, acela de a eradica pe rand cate un anumit microorganism, si apoi a trece la urmatorul, devine treptat evident ca acest lucru este putin probabil sa se realizeze.

Poate ca o incercare de convietuire in echilibru a omului cu microorganismele ar fi mai realista. Acest lucru ar implica acordarea unei atentii cel putin la fel de mari intaririi imunitatii generale, nespecifice, prin care organismul sa poata contracara orice eventuala agresiune externa.

REFERINTE

1. Bass JW, Stephenson SR. The return of pertussis. Pediatr. Infect. Dis. J.1987(6):141-144.
2. Bass JW, Wittler RR. Return of epidemic pertussis in the United States. Pediatr. Infect. Dis. J. 1994(13):343-345.
3. Blomqvist S. et al. Characterization of a Highly Evolved Vaccine-Derived Poliovirus Type 3 Isolated from Sewage in Estonia. Journal of Virology, 2004 May; 78 (9):4876-4883.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Certification of poliomyelitis eradication — the Americas, 1994. MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report 1994;43:720-2.
5. Centers for Disease Control and Prevention.Certification of poliomyelitis eradication—the Western Pacific Region, October 2000. MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report 2001;50:1-3.
6. Cherkasova E.et al. Microarray analysis of evolution of RNA viruses: Evidence of circulation of virulent highly divergent vaccine-derived polioviruses. Proc Natl Acad Sci USA. 2003 August 5; 100(16): 9398-9403.
7. Cherkasova E.et al. Long-Term Circulation of Vaccine-Derived Poliovirus That Causes Paralytic Disease. J Virol. 2002 July; 76(13): 6791-6799.
8. Coulter HL, Fischer BL. A shot in the dark.Why the P in the DPT vaccination may be hazardous to your child’s health. Avery, 1991, p.6.
9. de Melker HE et al. Pertussis in the Netherlands: an outbreak despite high levels of immunization with whole cell vaccine. Emerg. Infect. Dis.1997( 3):175-178.
10. DeSerres GN et al. Pertussis in Quebec: ongoing epidemic since the late 1980s. Can. Commun. Dis. Rep. 1995. (15):45-48.
11. Hennessey KA, Ion-Nedelcu N, Craciun MD, Toma F, Wattigney W, Strebel PM. Measles epidemic in Romania, 1996-1998: assessment of vaccine effectiveness by case-control and cohort studies. Am J Epidemiol. 1999 Dec 1;150(11):1250-7
12. Miller NZ. Vaccines:Are They Really Safe and Effective ?. New Atlantean Press, 2004, p.18.
13. Mooi FR, van Oirschot H, Heuvelman K, van der Heide HGJ, Gaastra W, Willems RGL.
Polymorphism in the Bordetella pertussis Virulence Factors P.69/Pertactin and Pertussis Toxin in The Netherlands: Temporal Trends and Evidence for Vaccine-Driven Evolution. Infect Immun, February 1998; 66(2): 670-675.
14.Obomsawin R.Universal Immunization- Medical Miracle or Masterful Mirage. [online]. Health Action Network Society, Burnaby, B.C., Canada, tab.II, III, V, VI, VII, X. Disponibil pe : http://www.whale.to/a/obomsawin3.html
15. Roland SW et al. The role of routine polio immunization in the post-certification era. Bull World Health Organ.[ online]. Jan 2004, vol.82, no.1, p.53-57. Disponibil pe : www.scielosp.org/scielo.php? pid=S0042-96862004000100008&script=sci_arttext&tlng=en
16. Strebel PM, Aubert-Combiescu A.et al. Paralytic poliomyelitis in Romania, 1984-1992. Evidence for a high risk of vaccine-associated disease and reintroduction of wild-virus infection. Am J Epidemiol. 1994 Dec 15;140(12):1111-24.
17.Strebel PM et al. Epidemiology of poliomyelitis in the United States one decade after the last reported case of indigenous wild virus-associated disease. Clin Infect Dis. 1992 Feb;14(2):568-79.
18. VanderZee AS et al. Dynamics of the population structure of Bordetella pertussis as measured by IS1002-associated RFLP: comparison of pre- and postvaccination strains and global distribution. Microbiology 1996 (42):3479-3485.
19. Vitek CR et al. Epidemiology of epidemic diphtheria in three regions, Russia, 1994-1996. Eur J Epidemiol. 1999 Jan;15(1):75-83.
20. Vitek CR et al. Risk of diphtheria among schoolchildren in the Russian Federation in relation to time since last vaccination. Lancet. 1999 Jan 30;353(9150):355-8.
21. World Health Organization. Certification of poliomyelitis eradication, European Region, June 2002. Weekly Epidemiological Record 2002;77:221-3.

Adresa de contact : otoneuro@cmb.ro

Inapoi la pagina principala